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附录Ⅴ
式
样
项目编号：
项目类别：
农业转基因生物安全评价
申
报 书
(项目名称)
(申报单位)
(填报日期)
中华人民共和国农业部制
农业转基因生物安全评价
申
报 书
项目名称：
申请单位：
申
请 人：
地
址：
邮政编码：
电
话：
传
真：
e-mail
：
填报日期：
填
写 说 明
1、在填写申报书之前，应认真阅读《农业转基因生物安全管理条例》、《农业转基因生物安全评价管理办法》、《农业转基因生物进口安全管理办法》等有关法规，了解相关的要求、标准和技术规范。
2、此申报书同样适用于实验研究和中间试验的报告，但名称分别改为“农业转基因生物试验研究报告书”和“农业转基因生物中间试验报告书”，有些不适用的条款可以不用填写。例如：实验研究的报告书就不用填写试验方案。
3、申报书内容应当包括以下部分：目录、申请表、项目内容摘要、工作目的和意义、国内外相关研究的背景资料、农业转基因生物安全评价、试验方案、相关附件资料、申报单位农业转基因生物安全小组审查意见、申报单位审查意见、所在省（市、自治区）的农业行政主管部门的审查意见。
填写申请表时，申请实验研究、中间试验、环境释放和生产性试验按表2填写；申请农业转基因生物安全证书按表3填写。
申报书中安全评价、试验方案和相关附件资料部分依照附录I、II、III要求逐条填写。
4、申报书应当用中文填写，一式十份，一律使用A4纸，正文用小四宋体打印，标准字间距和单倍行距，并提供软盘或光盘。对于不符合要求的申报书，不予受理。
5、申请者可以注明哪些资料属于机密并说明理由。
6、对于已批准过的环境释放或生产性试验，在试验结束后，若同一转基因生物在原批准地点以相同规模重复试验，在申报时“安全性评价”部分可省略。
7、受理时间：每年两次，截止日期分别为3月3１日和9月3０日。
8、受理单位：农业部科技发展中心。地址：北京市朝阳区麦子店街18号楼。邮政编码：100026。收款单位：农业部科技发展中心；开户行：农行北京朝阳支行；帐号：873－9732。
目
录
一、申请表
二、项目内容摘要
三、工作目的和意义
四、国内外研究的相关背景资料
五、安全性评价
六、试验方案
七、相关附件资料
八、本单位农业转基因生物安全小组审查意见
九、本单位审查意见
十、所在省（市、自治区）的农业行政主管部门的审查意见
表2：试验申请表
|
项目名称 |
|
|
项目阶段 |
实验研究
中间试验 环境释放
生产性试验 (选√) |
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项目来源 |
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供试转基因生物概况 |
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类 别 |
动物
植物 微生物
(选√) |
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受体生物 |
中 文
名 |
|
学 名 |
|
|
分类学地位 |
|
安全等级 |
|
|
目的基因 |
名 称 |
|
供体生物 |
|
|
生物学功能 |
|
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载 体 |
|
供 体
生 物 |
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|
标记基因 |
|
供 体
生 物 |
|
|
报告基因 |
|
供 体
生 物 |
|
|
转基因方法 |
|
基因操作类型 |
1 2 3(选一) |
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转基因生物安全等级 |
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转基因生物产品安全等级 |
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|
试验起止时间 |
|
|
试验地点 |
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|
试验规模 |
|
|
申报人 |
|
姓 名 |
|
性 别 |
|
出 生
年 月 |
|
|
学 历 |
|
专业技术职务 |
|
|
工作单位及地点 |
|
|
何时何地曾
从事何种基
因工程工作 |
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|
项目主要参加人员 |
|
姓 名 |
年 龄 |
学 历 |
职 称 |
单 位 |
在本项目中的分工 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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表3：农业转基因生物安全证书申请表
|
项目名称 |
|
|
项目来源 |
|
|
转基因生物概况 |
类别 |
动物
植物 微生物
(选√) |
|
转基因生物名称 |
|
|
受体
生物 |
中
文 名 |
|
学
名 |
|
|
分类学地位 |
|
安全等级 |
|
|
目的
基因 |
名
称 |
|
供体生物 |
|
|
生物学功能 |
|
|
载
体 |
|
供体生物 |
|
|
标
记 基 因 |
|
供体生物 |
|
|
报
告 基 因 |
|
供体生物 |
|
|
转
基 因 方
法 |
|
基因操作类型 |
1
2 3 (选一) |
|
转
基 因 生
物
安
全 等 级 |
|
|
|
转基因生物产
品
安 全 等
级 |
|
|
试验概况 |
中间试验情况 |
转基因生物
名称及编号 |
|
|
试验的时间、地点和规模 |
|
|
环境释放情况 |
转基因生物
名称及编号 |
|
|
批准文号 |
|
|
批准时间、地点和规模 |
|
|
生产性试验情况 |
转基因生物
名称及编号 |
|
|
批准文号 |
|
|
批准时间、地点和规模 |
|
（续前）
|
拟申请使用范围(省、
自治区、直辖市) |
|
|
拟申请使用年限 |
|
|
申请单位概况 |
单位名称 |
|
法人代表 |
|
|
地址及
联系方法 |
|
|
研制
单位
概况 |
单位名称 |
|
法人代表 |
|
|
地址及
联系方法 |
|
|
主
要 完 成
人 |
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
|
学历 |
|
专业技术职务 |
|
|
何时何地曾从事何种基因工程工作 |
|
|
参
与 完 成
人 |
|
姓名 |
年龄 |
学历 |
职称 |
单
位 |
在本项目中的分工 |
|
|
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|
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(注：进口转基因生物直接申请安全证书的，本表“试验概况”一栏不填写)
农业部科技发展中心基因安全管理处
电话：64191432
农业部农业转基因生物安全管理办公室
电话：64193077 64193022
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